Despacho de Psicología, Psicoterapia y Psicoanálisis

La histeria y la disociación

Boletín nº 22 de la AETG (Asociación Española de Terapia Gestalt)

¿Por qué hablar de un trastorno, la histeria o la disociación, desde la Gestalt? ¿No es ésta una corriente terapéutica eminentemente fenomenológica a la que importa la experiencia del sujeto y no su clasificación?

Yontef sostiene que la comprensión de la génesis de un trastorno (concretamente él estudia los trastornos de personalidad narcisista y límite) y de sus manifestaciones hacen mucho más eficaz el proceso terapéutico y que cuanto más profunda sea la comprensión del estilo de personalidad y de la forma de relación del paciente en mejores condiciones está el terapeuta de prestar la ayuda adecuada. Igualmente útil es conocer cuáles pueden ser las respuestas del paciente a las intervenciones del terapeuta, saber cómo siente y percibe el paciente en función de su estructura de personalidad. Además Yontef dice que esto fue siempre así en Gestalt y recuerda anécdotas de Perls en las que éste manejaba de forma claramente distinta a determinados pacientes desde una comprensión de su patología, comprensión que venía de su formación psicoanalítica.

Así pues, sin cuestionar una relación basada en el Yo-Tú fenomenológico y experiencial y desde esa postura, para la que el terapeuta más comprensivo del estilo de personalidad o de la génesis del trastorno que tiene delante es más eficaz en su intervención, se justifica la pregunta que se hace Diane Chauvelot en su libro Historia de la histeria: ¿Qué ha sido de las histéricas? Porque es curioso que la primera enfermedad descrita en la historia de la psicoterapia, con relatos de historias clínicas minuciosas, breves unas y otras prolongadas y que dio lugar a la primera aproximación comprensiva del inconsciente y de la psiquis y que fue toda una revolución, haya desaparecido en los manuales actuales de psicopatología como el DSM IV, que es la referencia obligada para comunicarse entre distintos profesionales de diferentes corrientes terapéuticas.

Es como si fuera, como patología, algo que ya no existe, y como estilo de personalidad o estructura psíquica algo inconsistente.

Los restos de ese ente, «la histeria», han quedado esparcidos entre los trastornos de ansiedad, los somatomorfos (entre ellos el trastorno de conversión), los trastornos facticios, los trastornos de la conducta alimentaria y los trastornos disociativos. Estos últimos incluyen la amnesia disociativa, la fuga disociativa, el trastorno de identidad disociativo (antes trastorno de personalidad múltiple), trastorno de despersonalización y trastorno disociativo no especificado.

Voy a prestar atención a los fenómenos disociativos (y más concretamente al trastorno disociativo de la identidad) en relación con la histeria y como en la historia de esta última se describen muchos más casos femeninos que masculinos se puede recuperar una palabra que supone en el lenguaje común una desvalorización: la histérica. Y se puede añadir una más: la disociativa. Naturalmente eso no quiere decir que no haya histéricos y disociativos.

Desde la descripción del DSM IV no se puede adivinar ninguna relación entre el trastorno de personalidad múltiple y la histeria o la «posesión» que sucedía en los trances histéricos. Esta se nos antoja casi como brujería o superstición propia de otros siglos y el TPM o trastorno de personalidad múltiple como un conjunto de síntomas que reunidos tienen una entidad y a los que como mucho se presupone un origen traumático infantil. El trastorno de personalidad múltiple es científico y la histeria no.

El propio DSM IV habla de la extensión del trastorno disociativo de la identidad en Estados Unidos, cuestionándose si la sugestibilidad de algunos pacientes les lleva a asumir que tienen síntomas disociativos y si serán acertados muchos de los diagnósticos (sugestibilidad propia de la histeria).

Diane Chauvelot habla de verdaderos clubs de TPM, en donde terapeutas y pacientes se intercambian los papeles ya que los primeros son también personas afectadas de este trastorno y relata algunos casos de pacientes que en contacto con estas asociaciones y en proceso con los terapeutas adecuados llegan a manifestar durante sus sesiones más de 10 personalidades, aunque previamente a esas terapias sólo hubieran podido reconocer 2 identidades distintas. Incluso algunos consideran la personalidad múltiple como iatrogénica, es decir, creada por el interés médico o psicológico en el caso.

El DSM IV hace referencia a la antigua asociación con la histeria cuando reconoce que en algunas clasificaciones la reacción de conversión se considera un fenómeno disociativo y justifica su inclusión en el capítulo de los trastornos somatomorfos, para subrayar la importancia del diagnóstico diferencial con las enfermedades neurológicas o médicas.

Para muchos autores hay tal similitud entre la conversión y la disociación que describen diferentes tipos de disociación: La disociación de la personalidad (personalidad múltiple), disociaciones de conductas complejas (fuga y estados de trance), disociación de movimientos y sensaciones (aquí se incluye la histeria de conversión), disociación de la función cognitiva (amnesia), disociación de la percepción (incluye la despersonalización) y otros tipos de disociación (estados de posesión, por ejemplo).

En los trances histéricos teatrales de «posesiones» además de la sugestibilidad y el contagio (en conventos de monjas como el de Loudun), aparece la división interna. Las religiosas, por ejemplo, pueden gozar con el diablo y otras veces pasar a éxtasis místicos. En algunas mujeres puede haber incluso diferentes personalidades. Freud hablaba de esa división interna en las histéricas, de la incoherencia de identificaciones que se aíslan unas de otras mediante resistencias, acaparando alternativamente la consciencia. Para Freud la disociación sucede cuando el sujeto quiere reprimir una representación y no lo consigue sino que la aísla psíquicamente. Es un relativo fracaso de la represión. Una vez aislada queda constituido un núcleo de cristalización de un grupo psíquico separado del yo al cual se une una parte de la experiencia total.

La histeria puede dar una vuelta de tuerca a la sofisticación de la posesión de tal manera que la posesión por el diablo pasa a ser una posesión por una misma y la división en diferentes personalidades. De esta manera la presentación histérica es más acorde con los tiempos. Un trance histérico con convulsiones y posesiones diabólicas llevaría a la afectada a ser internada y reducida mediante medicamentos.

Así que la histérica disociativa es poco probable que acuda a terapia por el hecho de serlo. Tiene asumidos fenómenos poco explicables; a no ser que suceda algo que quiebra su mecanismo de defensa. Cuando eso sucede, la disociativa se deprime. Otras veces los familiares, alarmados por conductas extrañas, son los que acuden al terapeuta.

Pero cuando no es la familia la que aporta los datos ¿cómo aparece?, ¿cómo sabemos que estamos ante un estilo disociativo? (se puede llamar estilo ya que la palabra disociativo alude tanto a una etiqueta de síntomas o trastornos como al propio mecanismo: la defensa disociativa).

Hay muchos datos que aporta el paciente que pueden ser pistas:

Una puede ser la distancia emocional, la falta de contacto con el terapeuta, falta de contacto que aumenta en la medida en que no hay congruencia entre lo que la paciente relata y su emoción. La paciente puede decir o relatar sentimientos, pero no coinciden con la experiencia emocional. Por ejemplo, puede sonreír mientras está viviendo una penosa experiencia. Es algo ya descrito como la «belle indifférence» de las histéricas.

A menudo hay lapsus en el relato, saltos apenas perceptibles que se corresponden en la biografía a verdaderos saltos. Por ejemplo, pueden haber pasado de una profesión a otra, y no por falta de interés. De hecho, un nuevo y repentino interés sustituye al anterior. Pueden haber desempeñado y a veces con éxito, cosas muy dispares. En algún aspecto de la biografía, bien en el laboral o en el de las relaciones, aparece esto. Pueden ser incompatibles entre sí sus amistades, pueden haber mantenido diferentes posturas sociales y políticas simultáneamente, lo que les ha llevado a frecuentar gente que es muy distinta y ante la que se manifiestan de distinta forma.

Suelen relatar problemas de memoria. De hecho, a veces, han pasado por reconocimientos médicos para descartar problemas orgánicos. La amnesia está casi siempre presente.

Pueden ser personas que fantaseen con frecuencia y tengan dificultades para la concentración, abstraídas, absortas en no se sabe qué. Y es que este es un fenómeno propio de la disociación: la absorción. Puede entenderse incluso como una limitación del campo perceptivo, una estrechez de la conciencia, de modo que todo lo que está fuera de un foco no es percibido.

La paciente, en general, no se ha sentido entendida y no facilitará, si no está acuciada por la depresión, datos importantes. Es probable que no pueda explicarse los motivos por los que la gente se ha enfadado con ella o deja de saludarla, pero acostumbrada a ello, puede sentir una culpabilidad sin objeto y puede percibir falta de control en sus reacciones.

Este aspecto de la falta de control puede llevar a desarrollar una preocupación por el control muy fuerte y la disociativa puede aparecer como obsesiva. La obsesión es en este caso una defensa de otra anterior que es la disociación.

Con frecuencia hay déficits no patológicos desde la medicina de tipo motor en la infancia, como por ejemplo caídas frecuentes, sensaciones de desrealización y de despersonalización, de salida del propio cuerpo, así como percepciones de distancia en la comunicación, de distancia física, como si el espacio entre dos se aumentara en algunos momentos.

Generalmente hay una identidad primaria, que puede ser la anfitriona en el proceso terapéutico que es pasiva, dependiente, culpable y depresiva. En general las identidades más pasivas tienen recuerdos más limitados y una capacidad muy limitada también en el darse cuenta, por lo que presentan una gran torpeza en la relación terapéutica. En el abordaje terapéutico los manuales como el de Kaplan tienen en cuenta siempre que la génesis del trastorno es un trauma y frecuentemente de tipo sexual, pero esto es discutido por diferentes autores. Para Ferenczi lo más traumatizante no sería tanto la agresión característica como la ausencia de amor, el trauma por carencia.

Suele suceder que la personalidad anfitriona se corresponde con la pasividad típica de la histeria, como además este trastorno implica una sensación de falta de control, Kaplan señala que el foco debe estar dirigido a la participación activa de la paciente en el proceso terapéutico. Desde la terapia Gestalt puede ser más exacto hablar del contacto, de la necesidad de establecerlo en cada sesión, de mantenerlo a lo largo de ella y de señalar y estar atentos a su falta; es decir, una postura muy activa del terapeuta, que puede hacer presente su vivencia de desconexión del paciente para utilizarla a favor del proceso. Para ello, es necesario haberse enfocado ahí precisamente, en el contacto, como consecuencia de la comprensión o la intuición primera de hallarse ante una persona disociativa o con una marcada defensa de este tipo. Y todo esto se verá dificultado con frecuencia por una reacción negativa o transferencia negativa en la que puede estar implicada la neutralidad técnica del terapeuta que será interpretada como falta de cuidado y rechazo. Por eso es mucho más indicada la relación gestáltica en la que el terapeuta está conscientemente implicado en el proceso que otras formas que tienden hacia esa neutralidad.

Dice el manual de Kaplan que «este trastorno se caracteriza por un trauma enterrado y un afecto secuestrado. Por tanto, lo que ha sido ocultado debe ponerse al descubierto y los sentimientos enterrados deben abreaccionarse» (la abreacción es un término psicoanalítico que se refiere a la descarga emocional por medio de la cual una persona toma contacto y expresa el afecto ligado a un acontecimiento traumático). Es un objetivo plenamente gestáltico entendido como que el darse cuenta debe ser emocional recordando que el trauma puede serlo por carencia o por la reunión de muchas situaciones traumáticas que dan lugar a ese afecto secuestrado.

Habla también el manual aludido de una necesaria imparcialidad del terapeuta ante las diferentes personalidades. Esto es especialmente difícil si no hay una apreciación de que se está ante una paciente disociativa, porque puede aparecer una personalidad como un aspecto aparentemente más sano y existe la tendencia a alentar ese aspecto, con lo que si el trastorno no es muy importante y la paciente se maneja con cierto control, otros aspectos desaparecerán de la terapia. Vendrá a la terapia una parte de la paciente y las otras se quedarán fuera. Es necesario por eso tener en cuenta lo que no está presente en ese momento, un poco como sucede en el trastorno límite, en el que hay que tener presente la otra polaridad del paciente no presente en la terapia. De hecho pueden tener ciertos parecidos estos dos estilos, el límite y el disociativo y, a veces, es necesario un diagnóstico diferencial.

También es importante la comunicación clara y directa, ya que la paciente alterna entre diferentes realidades. No hay lugar para una comunicación confusa. Y es importante la necesidad de congruencia del terapeuta. La disociativa, como la histérica en general, tiene una sensibilidad fina para detectar esa falta de congruencia que le puede generar más confusión de la que ya tiene. Por tanto es curativa la relación de contacto gestáltico en el que el terapeuta está presente, congruente con lo que siente y lo expresa en una relación Yo-Tú.

Por último está la cuestión de cuál es el camino hacia la salud de un trastorno disociativo, fundamentalmente si es la resolución o la integración. Con frecuencia una personalidad toma el mando y en el transcurso de la terapia o en el transcurso de la vida permanece como única. Esto sucede de manera habitual en muchos casos en que la paciente no manifiesta el trastorno de una forma muy clara y lleva una vida familiar, social y laboral estable. Por eso es un trastorno que mejora con el paso de los años. Si esto sucede, en la vida o como resultado de la terapia, el riesgo es que cuando aparezcan situaciones de estrés, vuelvan a aparecer las identidades olvidadas. La integración se refiere a una fusión de las identidades, es un proceso no siempre posible y que suele incluir el trabajo con las personalidades más primitivas o antiguas, las que contienen los recuerdos traumáticos.

Para que la integración sea posible, es necesario definir las diferentes personalidades, trabajar en la colaboración con todas ellas en el proceso terapéutico (lo que hace especialmente complicada la alianza terapéutica) y cuestionar o poner entre paréntesis algunos resultados aparentemente buenos, que son en realidad huidas a través de interferencias de identidades no colaboradoras.

Todo este proceso es lento, incluso necesariamente lento, porque como recoge el manual Kaplan, entrar precipitadamente a señalar los aspectos que intuimos como originales o traumáticos puede ser fuente de crisis e interrupción de la terapia.

BIBLIOGRAFÍA

DSM-IV – Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales
Harold Kaplan, Benjamin J. Sadock – Sinopsis de Psiquiatría. Editorial Médica Panamericana 2000
Amparo Belloch, Bonifacio Sandín, Francisco Ramos – Manual de Psicopatología. Mc Graw-Hill 1995
Sigmund Freud – La Histeria. Alianza Editorial 1980
Diane Chauvelot – Historia de la Histeria. Alianza Editorial 2001
Javques André, Jacqueline Lanouzière, François Richard – Problemática de la Histeria. Síntesis 1999
Gary Yontef – Proceso y Diálogo en Psicoterapia Gestáltica. Cuatro Vientos 1995