Despacho de Psicología, Psicoterapia y Psicoanálisis

Trastornos de la personalidad y disociación

Boletín nº 24 de la AETG (Asociación Española de Terapia Gestalt)

Para Millon los trastornos disociativos pueden darse desde los siguientes trastornos de personalidad: evitadora, obsesivo compulsiva, esquizotípica y límite. Se puede dejar de lado el trastorno límite ya que en él la disociación se puede describir como extremos polarizados de afectos. La persona límite separa su amor y su odio por las personas significativas. En el trastorno límite de personalidad el mecanismo de defensa es la escisión y no la disociación, aunque puedan darse simultáneamente. La diferencia básica es que en la escisión el paciente divide al objeto en objeto bueno y objeto malo, lo que se traduce en una relación muy extrema de amor y odio por los demás, muy especialmente hacia el terapeuta. La disociación, en cambio, es un mecanismo más amplio que la escisión. Hay variedad de divisiones y lo que se divide es el self del paciente. Además estas divisiones se aíslan entre sí con barreras de amnesia mucho más claras que los estados escindidos del paciente límite.

La disociación en el trastorno de personalidad obsesivo compulsivo tiene como función mantener alejada de la conciencia cualquier representación incompatible con la imagen correcta, cualquier sentimiento o emoción no autorizados, cuando la formación reactiva, que es la defensa básica en este trastorno, se ve sobrepasada o con dificultades para cumplir su función. Así, en el trastorno de personalidad obsesivo compulsivo, es de esperar que el olvido de hechos, de conductas incompatibles con la autoimagen debe suponer una amnesia egosintónica y no un problema que lleve a la persona a la consulta de un terapeuta.

Me voy a centrar, por tanto, en los trastornos de personalidad evitadora y esquizotípica. Así como el DSM-IV-TR habla del gran aumento de casos de Trastorno Disociativo de la Identidad, no he encontrado estudios que relacionen este trastorno u otros trastornos disociativos con los Trastornos de Personalidad. Sin embargo, en un estudio realizado a 53 pacientes con Trastorno por Despersonalización y a 22 sujetos sanos (grupo control) se informó de que los pacientes con despersonalización exhibieron un temperamento con tendencia a evitar los daños, entre otras variables estudiadas. La evitación de daños en este estudio se refería a la tendencia a responder de forma intensa a los estímulos aversivos y a mostrar inhibición comportamental (justamente una característica importante del Trastorno de Personalidad por Evitación).

Es frecuente la combinación de patrones de personalidad evitadores y esquizotípicos y es esta combinación la que yo he encontrado en mis pacientes disociativas, por lo que mi hipótesis es que puede ser esta combinación de personalidad evitadora esquizotípica la que pueda estar más relacionada con los trastornos disociativos.

Los criterios diagnósticos del DSM-IV-TR para el Trastorno de la Personalidad por Evitación consisten en un patrón general de inhibición social, sentimientos de incapacidad e hipersensibilidad a la evaluación negativa, que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican cuatro (o más) de los siguientes ítems: (1) evita trabajos o actividades que impliquen un contacto interpersonal importante debido al miedo a las críticas, la desaprobación o el rechazo; (2) es reacio a implicarse con la gente si no está seguro de que va a agradar; (3) demuestra represión de las relaciones íntimas debido al miedo a ser avergonzado o ridiculizado; (4) está preocupado por la posibilidad de ser criticado o rechazado en las situaciones sociales; (5) está inhibido en las situaciones interpersonales nuevas a causa de sentimientos de incapacidad; (6) se ve a sí mismo socialmente inepto, personalmente poco interesante o inferior a los demás; (7) es extremadamente reacio a correr riesgos personales o a implicarse en nuevas actividades debido a que pueden ser comprometedoras.

Millon habla del aislamiento del paciente evitador distinguiéndolo del esquizoide. Para éste el aislamiento es vivido como egosintónico, el esquizoide desea aislarse. Para el evitador, por el contrario, la vivencia es la del conflicto entre el deseo de entablar relaciones y la anticipación de castigo, frustración o dolor como consecuencia de entablarlas. Es decir, el aislamiento que se da en el paciente evitador es fuente de disgusto y ansiedad.

Este hecho va a diferenciar, como comentaba al principio, el trastorno disociativo en este tipo de personalidad del mismo trastorno en la personalidad obsesivo compulsiva. En la personalidad evitadora la ansiedad es consciente y ni siquiera la retirada fóbica que supone la disociación consigue evitarla por mucho tiempo.

El mecanismo de defensa de la persona evitadora es la fantasía. Y éste es también el mecanismo de defensa favorito de las personas disociativas, especialmente de las que presentan Trastorno Disociativo de la Identidad. Son personas que se enfrentan a las situaciones temidas en la imaginación, satisfacen sus deseos también en la imaginación e incluso entablan relaciones y conversan en la imaginación. Aunque para muchos autores el trastorno disociativo tiene un antecedente traumático, para otros lo más significativo es que no hay relaciones en la infancia con adultos suficientemente calmantes y los pacientes se calman a sí mismos a través de la relación con personajes inventados para ese fin.

He encontrado dos versiones del trastorno por evitación en pacientes con Trastorno Disociativo de la Identidad. En uno la paciente era claramente evitadora. Una paciente con una marcadísima fobia social y una enorme dificultad para relacionarse. Aún así, había momentos en que se manejaba con una soltura que no era esperable en su conducta. En otras dos pacientes se daba trastorno por evitación claro, percibido por éllas mismas como muy incapacitante y sin embargo, en diferentes ámbitos de su vida, las dos habían hecho cosas difíciles, se habían enfrentado a conflictos y se habían relacionado de un modo muy competente socialmente. Se podría decir, que se sentían por dentro evitadoras y, sin embargo, no lo parecían. Habían conseguido evitar lo más doloroso: su propia evitación. Y lo habían hecho separándose de sí mismas, creando otros yoes para salir del aislamiento. La experiencia de sí mismas en esas épocas no quedaba registrada como propia, sabían que se habían enfrentado a situaciones difíciles de forma airosa, pero no eran ellas mismas, eran otras.

Se podría describir de este modo la disociación desde el trastorno por evitación: la evitación de la evitación. Una huída de uno mismo para ser más competente de lo que se siente por dentro y para ello se utiliza un personaje, esta vez no un personaje que no sale de la fantasía, sino a sí mismo, como en esas películas en que el actor sale de la película y empieza a vivir en la realidad de los espectadores; el personaje, sin embargo, se sabe personaje de ficción, antes o después volverá a élla.

Millon explica cómo es el círculo vicioso de la personalidad evitadora desde la perspectiva cognitiva. La ansiedad provoca un rastreo continuo del entorno, el evitador observa las caras, los gestos de los demás buscando posibles pistas de desaprobación; es un torrente de asociaciones entre pensamientos, significados que atribuyen a sus percepciones y sentimientos que todo esto provoca, un torrente de asociaciones que aumenta la ansiedad y perpetúa en un círculo vicioso el problema. Algunas veces los evitadores para evitar esta autoperpetuación establecen una defensa congnitiva que interfiere en las asociaciones citadas; se trata de destruir la claridad del pensamiento con distracciones, ideas irrelevantes o emociones que no vienen al caso. Se construye así un pensamiento parecido al de la personalidad esquizotípica. Esta defensa tiene relación, al igual que las fantasías, con la disociación. En ésta las distracciones o las emociones que no vienen al caso consisten en ausentarse de la vida real y vivir más intensamente en la fantasía. Mediante la disociación el evitador se desconecta de los sentimientos amenazantes, de la autopercepción de incapacidad para el contacto. Se evita la depresión.

El parecido entre la personalidad evitadora y esquizotípica, cuando se manifiesta una defensa cognitiva como la descrita antes, lleva a comparar estas dos personalidades en relación a la disociación.

Los criterios diagnósticos para el tratorno esquizotípico según el DSM-IV-TR consisten en un patrón general de déficits sociales e interpersonales asociados a malestar agudo, y una capacidad reducida para las relaciones personales, así como distorsiones cognoscitivas o perceptivas y excentricidades del comportamiento, que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican cinco (o más) de los siguientes puntos: (1) ideas de referencia; (2) creencias raras o pensamiento mágico que influye en el comportamiento y no es consistente con las normas subculturales; (3) experiencias perceptivas inhabituales, incluidas las ilusiones corporales; (4) pensamiento y lenguaje raros; (5) suspicacia o ideación paranoide; (6) afectividad inapropiada o restringida; (7) comportamiento o apariencia rara, excéntrica o peculiar; (8) falta de amigos íntimos o de confianza aparte de los familiares de primer grado; (9) ansiedad social excesiva que no disminuye con la familiarización y que tiende a asociarse con los temores paranoides más que con juicios negativos sobre uno mismo.

Una característica de las personas esquizotípicas es que no existe introspección sobre sus propias rarezas. Y el que exista determina un grado leve del trastorno o un estilo de personalidad no necesariamente patológico. Las pacientes disociativas que he tenido tienen conciencia de sus rarezas y las evitan (al menos evitan comunicarlas) al igual que evitan la evitación. Pienso que así como es necesario un cierto nivel de patología dentro de la personalidad evitadora para que exista un trastorno disociativo, no es necesario ese mismo nivel patológico dentro del estilo esquizotípico para que se dé la disociación, especialmente cuando el patrón de personalidad se puede considerar mixto evitador-esquizotípico.

El que haya una personalidad esquizotípica en un trastorno disociativo plantea la pregunta de la relación con la psicosis. El perfil de personalidad que resultó de aplicar el MCMI-II a las dos pacientes a las que me refería antes es de personalidad evitadora, esquizotípica y en una de éllas dependiente y en los síndromes clínicos que proporciona Millon las dos aparecen como “pensamiento psicótico”. Creo que la continuidad que se da entre disociación y psicosis sólo existe entre disociación y un tipo de psicosis, lo que antes se llamaba locura histérica y que también ha recibido los nombres de locura neurótica o trastornos psicóticos atenuados.

Lo que caracteriza este estado frente a la psicosis es que el delirio histérico se puede trabajar en la misma medida que los sueños (“delirios oníricos”), con frecuencia es una regresión a la actividad intelectual de la infancia (una paciente disociativa puede aparecer en la terapia con una personalidad muy pasiva y torpe para la elaboración terapéutica) y que el paciente es capaz de establecer una relación terapéutica (“trasferencia”), al igual que cualquier neurótico.

La disociación dentro de la personalidad esquizotípica tendría continuidad con este tipo de locura histérica y no con la psicosis.

En resumen, lo que planteo es que los trastornos disociativos, en especial el Trastorno Disociativo de la Identidad, tienen relación especial con dos trastornos de la Personalidad: El Trastorno por evitación y el esquizotípico, y con un patrón mixto evitador esquizotípico. Y que la disociación, entendida ésta como la que se describe en los trastornos disociativos, está en el borde de la psicosis si se relaciona a ésta con la histeria.

BIBLIOGRAFÍA

Daphne Simeon M.D. y 3 más Factores de la personalidad relacionados con la disociación: temperamento, defensas y esquemas cognitivos. Am J Psychiatry (Ed Esp) 2002
DSM-IV-TR Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. Texto Revisado. Masson
Gabbard Psiquiatría Psicodinámica en la Práctica Clínica. Editorial Médica Panamericana 2002
Jean-Claude Maleval Locuras Histéricas y Psicosis Disociativas. Piados 1996
Theodore Millon & Roger Davis Trastornos de la Personalidad en la Vida Moderna. Masson 2002
RESUMEN: Este artículo pretende relacionar los trastornos disociativos, en especial el Trastorno Disociativo de la Identidad, con los trastornos de personalidad siguiendo la clasificación de Millon. En especial con elTrastorno por Evitación. Presenta la disociación como “la defensa de la defensa”, una huída de la evitación a través de la disociación de la personalidad.