Trastornos de ansiedad (Trastornos del autoapoyo)

Boletín nº 31 de la AETG (Asociación Española de Terapia Gestalt)

Podemos definir la ansiedad como un estado de activación del sistema nervioso, consecuencia de estímulos externos o producto de un trastorno endógeno de las estructuras o de la función cerebral. Esta activación se traduce en multitud de manifestaciones corporales, psicológicas y conductuales.

Entre las manifestaciones corporales se pueden dar las de carácter cardiovascular, tales como taquicardia o dolor precordial, respiratorias como disnea o sensación de ahogo, digestivas, como nudo en el estómago, naúseas, vómitos, aerofagia, meteorismo, diarrea o estreñimiento, genitourinarias como micción frecuente o interferencia con la esfera sexual, neuromusculares como tensión muscular, temblor, hormigueos o cefaleas y neurovegetativas como sequedad de boca, sudoración, escalofríos, mareo o inestabilidad.

Entre las manifestaciones psicológicas y conductuales vemos: aturdimiento, desasosiego, irritabilidad, miedo intenso, aprensión, agobio, miedo a perder el control, deseo de escapar, desrealización, despersonalización, dificultad para la concentración, incapacidad para estarse quieto, movimientos y actos repetitivos, inhibición y bloqueo psicomotor e insomnio.

Utilizamos indistintamente los términos ansiedad y angustia aunque en sentido más estricto la angustia es un tipo de ansiedad que cursa como una crisis aguda con intensa sintomatología y que suele asociarse a la vivencia de pérdida de control e incluso de muerte inminente (crisis de angustia o ataque de pánico).

Hay conceptos relacionados con la ansiedad, básicamente el miedo y el estrés. El miedo como respuesta emocional a un peligro concreto e inminente frente a la ansiedad como situación más difusa y un sentimiento de incomodidad más continuo y permanente. En cuanto al estrés fue originalmente conceptualizado como la fuerza que se ejerce sobre una estructura física y fue Selye el primero que utilizó el concepto aunque, muy a su pesar, ya que se dio cuenta, posteriormente a la generalización del término, de que debería haber utilizado el término strain que hace referencia al grado de distorsión que esa fuerza produce en el sistema. Esta confusión es común en cuanto a la conceptualzación del estrés. ¿es una respuesta desproporcionada a un acontecimiento y, por tanto, algo que depende de factores subjetivos? O más bien ¿es una respuesta natural a los requerimientos del ambiente? En general, se considera que una persona se encuentra sometida a una situación de estrés cuando ha de hacer frente a demandas ambientales que sobrepasan sus recursos, de manera que percibe que no puede darles respuesta de una manera adecuada. De esta forma ponemos en relación la respuesta al estrés y la consiguiente ansiedad con las demandas ambientales (los estresores) y con los recursos personales, así como con la percepción de esos recursos.

Una mayor capacidad individual para afrontar la frecuencia e intensidad de los estresores se denomina resiliencia.

Volvamos a la ansiedad, que recordamos como esa sensación difusa de malestar físico y/o psíquico que todos hemos experimentado en alguna ocasión.

La ansiedad y el estrés se suelen valorar como algo negativo y, de hecho, así lo hacen casi todos los pacientes. Quieren disminuir ese malestar y esa angustia, quieren hacer desaparecer el síntoma universal de cualquier malestar psíquico que es la ansiedad, de la misma forma que queremos hacer desaparecer el dolor aunque éste sea un aviso de una grave enfermedad.

La ansiedad es un síntoma, el principal síntoma de malestar psíquico. Pero hablando de este modo pasamos por alto que tanto en el estrés como en la ansiedad se dan factores altamente adaptativos. Las curvas de rendimiento físico o mental siempre hacen coincidir el máximo rendimiento con un cierto nivel de ansiedad. Por debajo de ese nivel de ansiedad, el nivel de alerta, la concentración y los reflejos son menores. Y por encima de ese mismo nivel de ansiedad, el rendimiento decrece. Por ejemplo, en un examen, la ansiedad afina la atención y la memoria, hace relacionar mejor los conceptos…etc y en una prueba de atletismo la ansiedad pone a punto una necesaria tensión muscular y nerviosa. Es frecuente ver a los atletas antes de una prueba haciendo gestos para activarse, a veces se pegan en la cara, respiran fuerte, se dan golpes en las piernas…

La investigación genética ha demostrado que los individuos que tienen una versión algo más corta del gen involucrado en el transporte de la serotonina suelen tener un mayor grado de ansiedad que aquellos que tienen la versión más larga del gen. Lo sorprendente es que cerca del 70% de las personas tienen la versión corta del gen, lo que resulta en una mayor ansiedad. Una interpretación de este hallazgo es que esta distribución de la población (70% de ansiosos) puede reflejar la selección natural, en la que los individuos con mayor ansiedad habrían estado mejor equipados para sobrevivir a los peligros en su ambiente que aquellos que están menos intranquilos y preocupados.

En el Proyecto de Investigación de Psicoterapia de la Fundación Menninger, 18 de 35 pacientes mostraron un incremento de la ansiedad al finalizar la psicoterapia, aún cuando 13 de estos 18 pacientes alcanzaron mejorías sustanciales de acuerdo al juicio de evaluadores independientes. Es decir, la mejor salud mental, la mejoría de los síntomas no conlleva necesariamente un menor monto de ansiedad, incluso a veces, conlleva su aumento.

La ansiedad, además, tiene una función de adaptación a una cultura determinada y a su supervivencia. Erikson estudió las relaciones entre el individuo y la cultura: la psique individual es generada y configurada dentro de los requerimientos, valores y sensibilidades de un contexto cultural particular. Él pone como ejemplo diferentes culturas estadounidenses nativas. Descubrió que la geografía y la economía, a través de la crianza de los niños, plasman la personalidad para crear el tipo de individuo que la cultura requiere. Los Sioux, cazadores, eran nómadas, con un mundo organizado en forma centrífuga. Los Yurok eran pescadores de salmones que remontan el río cada año. Tenían un mundo organizado en forma centrípeta. Los Sioux valoraban la fuerza y los Yurok acentuaban el control y la limpieza. Las políticas de crianza de los Yurok subrayaban la importancia de los límites y prohibiciones relativos a la gula. El comienzo de la alimentación era demorado y el destete se imponía de forma brusca y relativamente temprana, con desprendimiento forzado de las madres. Estas prácticas creaban, según Erikson, una nostalgia infantil respecto de un tiempo de abundancia y una actitud de súplica frente a poderes sobrenaturales, posturas adaptadas a los pescadores de salmones. Podríamos decir que la ansiedad de separación, acentuada en la crianza de los Yurok, aseguraba la forma de vida de la comunidad, con un centro, sin dispersión y con rituales de súplica a poderes sobrenaturales. La ansiedad de separación de los Yurok podría ser sufrida por muchos de sus miembros como una dificultad añadida a su vida, como una “patología” y, sin embargo, era una ansiedad adaptativa para el mantenimiento de la comunidad y las reglas de juego. En cambio, para los Sioux, la ansiedad se centraba en la inmovilización. Debían criar niños que se sintieran ansiosos de adultos frente a la inmovilización, lo que favorecía su adaptación a una vida nómada.

Podríamos pensar en las ansiedades actuales y su función grupal de adaptación a la cultura, lo que excede de la pretensión inicial de este artículo, pero es una dimensión que, a veces, olvidamos: la función social de las ansiedades más extendidas en una población, podríamos decir incluso: la función social de las patologías más extendidas.

Como paréntesis y por asociación con el párrafo anterior, se ha observado en las crías de los animales, cuando son separadas de sus madres, una manifestación de su ansiedad que consiste en una serie de chillidos llamados vocalizaciones de malestar. Si se les administra un fármaco –la imipramina- se bloquean estas vocalizaciones en los perros y en los monos. Y no parece ser casualidad que la imipramina sea un fármaco efectivo en el tratamiento de las crisis de angustia de los seres humanos. Esto abonaría una hipótesis de relación entre la ansiedad de abandono y algunos trastornos de ansiedad, concretamente, las crisis de angustia.

Desde la psicología actual se habla de un concepto nuevo en relación a la ansiedad. Sabemos que el tópico de la “relajación”, como solución a todos los problemas relacionados con la ansiedad, ha estado sobrevalorado. Se trata más bien de tolerar un cierto grado de ansiedad. Por eso se habla de sensibilidad a la ansiedad. La sensibilidad a la ansiedad se refiere a la sensibilidad a experimentar ansiedad. Es la tendencia a experimentar miedo ante los síntomas de ansiedad y se asocia a la creencia de que tales síntomas tienen consecuencias peligrosas. Por ejemplo, cuando el metro se para en la mitad de un túnel, casi todos los pasajeros experimentan un cierto grado de ansiedad que aumenta a medida que se prolonga el tiempo de parada. Pero algunos de los pasajeros se asustan de su ansiedad, comienzan a percibir los latidos de su corazón, el sudor que les invade, un nudo en el estómago…y tienen el presagio de que todo eso va a ir a peor, de que no van a poder soportar esas sensaciones. Al mismo tiempo, les pueden invadir pensamientos de posibles catástrofes personales y colectivas ligadas al hecho de que el metro se ha detenido. Es decir, tienen una marcada sensibilidad a la ansiedad. La sensibilidad a la ansiedad es un factor de riesgo para los trastornos de ansiedad. De ahí que en el estudio que se reseñaba arriba, las personas pueden mejorar de sus síntomas de trastornos mentales aún cuando aumente su ansiedad. Fundamentalmente porque la pueden tolerar mejor. Lo importante puede ser aumentar la tolerancia a la ansiedad.

Podemos reflexionar, además, acerca de la imposibilidad de no sentir ansiedad. Somos, tal vez, los únicos seres vivientes que sabemos de forma consciente que vamos a morir. Lidiar con ese conocimiento no puede dejarnos relajados, sino ansiosos. El miedo a la muerte no elaborado puede estar debajo de los trastornos de ansiedad. Por esta razón podemos considerar a estos trastornos los trastornos humanos por excelencia.

En las terapias psicodinámicas hay diferentes conceptos ligados a lo que llamamos en las corrientes cognitivas tolerancia a la ansiedad. En general y con distintas terminologías se trata de reforzar el yo como instancia psíquica, el self, el sentimiento de agencia definido como la asunción gradual de la responsabilidad por la propia vida, que genera un sentimiento de seguridad y control (Schafer citado por Mitchell) y, todo ello, dentro de una relación entre el analista y el paciente en la que con frecuencia la primera y más importante función del analista es aquélla que falló para que el paciente no pueda tolerar la ansiedad: la contención. Un paciente que no tuvo esa contención en la infancia, es decir, la capacidad de un adulto para reconocer la emoción del niño, tolerarla, legitimarla y prestarle un lugar donde alojarla, no ha podido interiorizar esa capacidad. No puede mantener dentro de sí emociones y sensaciones que resultaron insoportables para sus figuras materna y/o paterna. Muchas mejorías de síntomas no suceden como consecuencia de acertadas interpretaciones, aunque también sean parte del trabajo, sino porque el espacio terapéutico es un espacio básico de contención.

También dentro de las modernas terapias cognitivas se habla, de algún modo, de este espacio interno. Así en la Terapia de Aceptación y Compromiso y en Mindfulness se da un paso más en la forma de enfocar la psicoterapia. Si en las terapias conductuales se trataba de modificar la conducta y en las cognitivas de modificar los esquemas mentales y distintas creencias disfuncionales, en estas nuevas terapias se trata de modificar…¡el contexto! ¿Y qué es este contexto? Pues precisamente ese espacio interno de contención del que hablaba antes. Ya no tratan, desde estas formas de psicoterapia, de modificar o eliminar síntomas sino de no evitarlos. Se considera, desde estas nuevas corrientes cognitivas, que la base del sufrimiento está en la evitación del dolor, algo que nos suena profundamente a los gestaltistas: Que es la evitación de determinadas situaciones o emociones o incluso síntomas, lo que produce la patología. Incluso en Mindfulness se proponen técnicas de meditación para acoger sin juzgar todas las vivencias corporales, mentales y emocionales. Algo que también nos resuena a los terapeutas Gestalt, ya que una de las influencias que reconocemos que integró Perls fue el budismo Zen.

Desde la Gestalt, Perls, hablaba de llenar los agujeros de la personalidad. Y decía que la parte más importante que puede faltar es el centro y que había necesidad de llenar ese centro. Conceptos como desarrollar el centro o estar cimentado en uno mismo, eran claves para Perls (Perls citado por Pedro de Casso en el boletín 27 de la AETG).

En Gestalt no pretendemos modificar al sujeto. El paciente tiene nuestro permiso para experimentar emociones desagradables y, al hacerlo, aumenta su capacidad de experimentación. Hay algunos autores que han hablado de conceptos derivados de los utilizados por Perls. Marcos José y Rosane Lorena Müller-Granzotto hablan de forma nueva del juego neurótico o sano y nos vamos a detener en algunos de los conceptos que ellos exponen. Para estos autores el juego neurótico o sano se da en la relación entre las excitaciones y las inhibiciones. Las excitaciones no son sólamente tratadas como emociones, sino como expresiones motoras, al igual que las inhibiciones de esas expresiones motoras. Las primeras inhibiciones son conscientes. Por ejemplo, el niño quiere jugar y se da cuenta de que los padres están durmiendo y se despertarán malhumorados si hace ruido. De manera que el niño decide hacer el mínimo ruido e inhibir su excitación que le llevaría a correr, hacer ruidos…etc. En este caso, la inhibición es una decisión voluntaria. La excitación permanece en el trasfondo hasta que el medio presente un estímulo capaz de retomarla. Y esta ocasión se puede presentar poco después o al cabo de años. Esta inhibición voluntaria no es un desencadenante de síntomas neuróticos. Para que se estableza un cuadro neurótico es necesario que se produzca algo más: la represión de la inhibición deliberada. Es decir, que a ese niño se le olvide que inhibió su excitación por una razón y convierta esa inhibición en un hábito. Para estos autores la excitación no se puede olvidar, pero el control deliberado de esa excitación sí se olvida y permanece fuera de la conciencia. Se aprende como un esquema motor, como hábito, e implica al pensamiento, a las emociones, a los músculos y a todo el organismo. Se aprende a bloquear la excitación pero se olvida ese aprendizaje.

Los Müller-Granzotto van un paso más y explican lo que ellos llaman la formación reactiva.

Antes de hablar de este concepto introducido por ellos recordemos que para PHG (Perls, Hefferline y Goodman) el sí mismo no es una cosa sino un estilo de contactos entre el organismo y el ambiente, Y la frontera contacto es el sí mismo en movimiento. Pues bien, en esa frontera contacto aparecen continuamente nuevos datos, nuevas situaciones que hacen que el sí mismo se actualice. El símil más utilizado de la frontera contacto es la piel, que nos separa del ambiente y permite, al mismo tiempo, intercambios con ese mismo ambiente. Continuamente aparecen en esa frontera/piel nuevos datos. Unos internos, como sensibilidad a sustancias, calor o dolor por enfermedad y otros derivados de situaciones externas como calor, frío, insectos, caricias…etc. Cuanto más sano sea ese sí mismo, más adaptación existe al nuevo dato. Cuanto más patológico sea, menos adaptación existe, el sí mismo se reedita una y otra vez de forma rígida.

Pues bien, para estos autores, cuando un nuevo dato aparece en la frontera contacto y este dato es suficientemente ansiogénico (ellos no utilizan esa palabra), el dato ofrece la oportunidad de realización, si no para la excitación originalmente inhibida, al menos para alguna otra que haya sufrido la intervención del hábito inhibitorio. Si hubiera tal realización, alguna situación inconlusa se destruiría. Sin embargo, a veces, la excitación inhibida no puede traspasar el hábito inhibitorio que, como hemos visto, no es consciente, podríamos decir que entra dentro del conocimiento procedimental. En esos momentos y para liberarse del estado ansiogénico amplificado, la inhibición puede reaccionar no ya contra la excitación sino contra el sistema self, es decir, contra ese nuevo dato que apareció en la frontera contacto.

En el símil de la piel y en el ejemplo que hemos propuesto, la inhibición puede llegar a negar el dato que aparece en la frontera contacto y, por lo tanto, no sentir el calor o el frío, insensibilizando la piel. En esta etapa ulterior el hábito inhibitorio se transforma en lo que ellos llaman la formación reactiva. Esta formación reactiva es una respuesta automática de urgencia, cuando el organismo se ve amenazado. Es una respuesta similar a la de hacerse el muerto, entrar en shock, huir presas del pánico, es decir, es una forma de que continúe la inhibición aprendida en forma reprimida u olvidada. Se llega a negar el dato de la frontera contacto y la inhibición reprimida pasa a hacer las funciones del ego.

Por lo tanto, solamente estimulando el impulso se puede acceder al recuerdo del hábito aprendido. Y esto es lo que, sobre todo en el trabajo grupal, se potencia en la Gestalt.

En todos los artículos y textos gestálticos anteriores se proponen siempre experimentos. Son experimentos en los que el paciente, sobre todo en el modelo de terapeuta-grupo, es empujado a favor de la sensación, a favor de la excitación. A este respecto PHG (citados por Müller-Granzotto) escriben: “la terapia de la neurosis (…) consiste en contactar deliberadamente estos hábitos o “fisiología secundaria (que remite a las reacciones fisiológicas que corresponden a las olvidadas y reprimidas inhibiciones), mediante ejercicios progresivos, con la finalidad de hacer tolerable la ansiedad”.

Volvemos a la cuestión: contactar con esas sensaciones olvidadas, con los sentidos, con las inhibiciones, para poder hacer más tolerable la ansiedad.

Ésta sería la cuestión más importante en la clínica de los trastornos de ansiedad y común a todos ellos. Y, además, es común, aunque con distintas terminologías, a distintas corrientes psicoterapéuticas.

Naturalmente, la clínica concreta tampoco es algo a olvidar. Así en un paciente obsesivo el trabajo, además de la tolerancia a la ansiedad, será el trabajo con su Superyó o su Perro de Arriba, y su necesidad de ajustarse a un ideal. La temática en cada trastorno es distinta pero hay algo común: tratar de hacer dentro de sí un espacio mayor desde el que se pueda sustentar la ansiedad. Poder ser capaz de experimentar, por tanto, más enfado, más deseo, más emociones en general y más ansiedad en particular. Poder hacerse conscientes, en la terminología que hemos empleado, de las inhibiciones olvidadas. Un trabajo en los temas que el paciente trae y que le irán involucrando, cada vez más emocionalmente, y un trabajo con el vínculo, trabajo indispensable para poder sustentar el trabajo y determinar el timing. Estamos hablando de incrementar la excitación, y el ritmo y el momento no pueden depender sino del paciente y, muy especialmente, de la forma en que el paciente maneja su ansiedad. Y esto atañe en parte a la gravedad de la patología pero, también e incluso más, a los modos en que el paciente consigue tranquilizarse. Por ejemplo, si recurre o no a sustancias o al alcohol, si tiene tendencias autolíticas cuando se siente superado por la ansiedad…etc.

Finalmente, el paciente, al concluir un proceso terapéutico, debería tener más capacidad de contener su ansiedad, sin hacer síntomas por ello, es decir, debería haber realizado cambios en el contexto (terminología cognitiva), o tener un yo más fuerte (terminología psicodinámica en general), o, desde la terminología de Perls tener un mayor autoapoyo. Por esa razón el título de este artículo hace referencia a esa capacidad de autoapoyo como a lo que falta, a la carencia que presenta un paciente con un trastorno de ansiedad. En forma más poética, a un paciente con un trastorno de su condición humana, un paciente que aprendió a estar ansioso para sobrevivir él y/o para la supervivencia de su comunidad y su cultura.

BIBLIOGRAFÍA

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